Vorhofflimmern – die wichtigsten Eckpunkte der neuen ESC-Leitlinie

Nach vier Jahren gibt es wieder eine neue Praxisleitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Diagnostik und Therapie von Vorhofflimmern. Die wichtigsten Neuerungen: eine bessere Klassifizierung von VHF-Patienten, ein neues Konzept zum VHF-Management und mehr Mitbestimmung für die Patienten.

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Die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Vereinigung für Herz-Thorax-Chirurgie (European Association of Cardio-Thoracic Surgery, EACTS) für das Management von Vorhofflimmern (VHF) setzt verstärkt auf einen patientenzentrierten, ganzheitlichen Therapieansatz.1 Die Einbindung des Patientenwunsches in den Therapieprozess und auch die Einbeziehung von Familienangehörigen und Betreuern sind demnach wesentliche Bestandteile des Behandlungserfolgs.1 Weitere wichtige Punkte für die Diagnose und Behandlung von VHF sind folgende:

  1. VHF-Diagnostik: Das klinische VHF ist definiert als symptomatisches oder asymptomatisches VHF, das mindestens 30 Sekunden andauert und durch ein Elektrokardiogramm (EKG) dokumentiert worden ist.1 Die Bezeichnung subklinisches VHF bezieht sich auf Personen ohne VHF-Symptome und ohne ein im EKG nachweisbares VHF, die aber einen Herzschrittmacher oder einen implantierbaren Kardioverter/Defibrillator (ICD) tragen, dessen Abfrage eine atriale Hochfrequenzepisode (AHRE) aufzeigt.1
  2. VHF-Charakterisierung nach dem 4S-Schema: Aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes VHF möchte die neue Leitlinie weg von einer Klassifizierung und hin zu einer „strukturierten Charakterisierung“ der VHF-Patienten. Vorgeschlagen wird hier die Anwendung der sogenannten 4S-Methode (Klasse IIa, Level C).1 Die vier S stehen für
    • das Schlaganfallrisiko, bestimmt mittels CHA₂DS₂-VASc-Risikoscore,
    • die Symptomschwere, bewertet anhand des EHRA-Scores,
    • die Schwere der VHF-Belastung (Severity of AF Burden), ermittelt auf Basis der Einteilung in paroxysmales, persistierendes und permanentes VHF sowie der durch Monitoring ermittelten VHF-Zeitmuster, und
    • die VHF-Substratbewertung, sprich die funktionelle, strukturelle oder anatomische Grundlage der Arrhythmie.
      Die Bezeichnungen „Lone AF“, „chronisches Vorhofflimmern“ oder „valvuläres bzw. nichtvalvuläres Vorhofflimmern“ sind dagegen aus der Terminologie gestrichen worden, da sie nach Ansicht der Autoren veraltet, unscharf oder auch verwirrend sind.1
  3. VHF-Screening: Ein opportunistisches VHF-Screening wird bei Patienten ab 65 Jahren und bei Bluthochdruckpatienten empfohlen (Klasse I, Level B) und kann bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe in Betracht gezogen werden (Klasse IIa, Level C).1 Ein systematisches EKG-Screening sollte zudem bei Patienten im Alter ≥ 75 Jahre oder bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko erwogen werden (Klasse IIa, Level B).1
  4. VHF-Management: Mit dem ABC-Konzept (Atrial Fibrillation better Care) wird in den neuen Leitlinien ein ganzheitlicher, multidisziplinärer und zugleich übersichtlicher Therapieansatz verfolgt.1 Dabei stehen die Buchstaben A, B und C auch für
    • Antikoagulation und Schlaganfallvermeidung (Avoide Stroke),
    • besseres Symptommanagement, welches sich auf die Kontrolle der Herzfrequenz und des Herzrhythmus mit Medikamenten und Verfahren bezieht, und
    • CV-Risikofaktorenmodifikation (CV = kardiovaskulär) und Komorbiditätsoptimierung1 – gemeint ist hiermit die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und eine Verbesserung des Lebensstils, zum Beispiel Raucherentwöhnung, gesündere Ernährung, Gewichtsreduktion, ausreichende Bewegung und die Vermeidung eines zu hohen Alkoholkonsums.1
  5. Orale Antikoagulation: Die Grundlage für die Entscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation (OAK) bei VHF ist die Bewertung des Schlaganfallrisikos mittels CHA₂DS₂-VASc-Scores.1
    • VHF-Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko (CHA₂DS₂-VASc-Score von 0 bei Männern und 1 bei Frauen) bedürfen keiner OAK-Therapie (Klasse I, Level A). Die Leitlinien empfehlen jedoch eine erneute Bewertung nach vier bis sechs Monaten.1
    • Hat der CHA₂DS₂-VASc-Score bei Männern einen Wert von 1 und bei Frauen von 2, sollte eine OAK in Betracht gezogen werden (Klasse IIa, Level B).
    • Bei Werten ≥ 2 bei Männern und ≥ 3 bei Frauen wird eine OAK-Therapie empfohlen (Klasse I, Level A).1
  6. Blutungsrisiko: Bei allen VHF-Patienten sollte das Blutungsrisiko mithilfe eines Risiko-Scores (z. B. dem HAS-BLED-Score) ermittelt werden. Dadurch können Risikopatienten identifiziert und modifizierbare Blutungsrisikofaktoren adressiert werden. Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score ≥ 3) sollten engmaschig kontrolliert werden (Klasse I, Level B).1 Ein hoher HAS-BLED-Score allein sollte jedoch nicht gegen eine OAK-Therapie sprechen (Klasse III, Level A).1
  7. Wahl des Antikoagulans: Zur Schlaganfallprävention erhalten Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs) den Vorzug gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKAs, Klasse I, Level A).1 Falls die Antikoagulation mit einem VKA erfolgt, sollte eine adäquate Behandlungsqualität (Zeit im therapeutischen Bereich, TTR >70 %) gewährleistet sein.1 Ist das nicht der Fall, wird eine Umstellung auf ein NOAK (bei Sicherstellung einer guten Therapieadhärenz) oder eine Optimierung der VKA-Therapie bezüglich der TTR empfohlen.1
  8. Frequenzkontrolle: Eine milde Frequenzkontrolle (Herzfrequenz < 110 Schläge pro Minute im EKG) reicht häufig aus, um die VHF-bedingten Symptome zu verbessern (Klasse IIa, Level B). Betablocker oder Calciumkanalblocker (Diltiazem oder Verapamil) sind die erste Wahl bei VHF-Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≥ 40 % (Klasse I, Level B). Betablocker und/oder Digoxin werden bei einem LVET < 40 % empfohlen (Klasse I, Level B).1
  9. Rhythmuskontrolle/Katheterablation: Die Hauptindikation für die Rhythmuskontrolle mittels Kardioversion, Antiarrhythmika und/oder Katheterablation ist die Verringerung der VHF-bedingten Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität.1 Neu sind folgende Punkte:
    • Eine Katheterablation hat nun bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF nach einem erfolglosen medikamentösen Therapieversuch oder bei einer Unverträglichkeit von Klasse-I/III-Antiarrhythmika eine Klasse-I/Level-A-Empfehlung (zuvor Klasse IIa) erhalten.1
    • Auch bei symptomatischem, paroxysmalem VHF soll nun bei ausgewählten Patienten zur Symptomlinderung eine Katheterablation erwogen werden (Klasse IIa, Level B).1
    • Zudem wird die Katheterablation bei Patienten mit einer linksventrikulären Dysfunktion und einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine tachykardieinduzierte Kardiomyopathie empfohlen (Klasse I, Level B).1
    • Eine strenge Kontrolle der VHF-Risikofaktoren, die sich auf ein Gewichtsmanagement, Hyperlipidämie, obstruktive Schlafapnoe, Bluthochdruck, Diabetes, Raucherentwöhnung und eine Reduzierung des Alkoholkonsums konzentriert, verbessert das Ergebnis der Rhythmuskontrolle/Ablation signifikant (Klasse I, Level B).1

Quellen:

  1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/

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