VHF und Hirnblutung: Sollte die orale Antikoagulation fortgesetzt werden?

Das Für und Wider einer oralen Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) nach einer intrazerebralen Blutung steht nach wie vor zur Diskussion. Wir haben die Empfehlungen des Praxisleitfadens der „European Heart Rhythm Association“1 zur Anwendung von Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) für Sie zusammengefasst.

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Gehirrn

Das Wichtigste in Kürze1,2

  1. Nach einer intrakraniellen Blutung bei Vorhofflimmern (VHF) muss stets individuell das Nutzen-Risiko-Profil für eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien (OAKs) abgewogen werden.
  2. Der günstigste Zeitpunkt für den Beginn der OAK-Therapie liegt bei 4 bis 8 Wochen nach der Hirnblutung.
  3. Eine Alternative zur OAK kann bei VHF-Patienten nach einer Hirnblutung der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs darstellen.

Intrazerebrale Blutungen (ICBs) unter einer Behandlung mit oralen Antikoagulanzien (OAKs) sind zwar seltene Ereignisse, doch können sie für den Patienten gravierende Folgen haben. In etwa der Hälfte der Fälle führen sie sogar zum Tod.3 Die Entscheidung, ob und wann eine Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) nach einer ICB wieder aufgenommen oder auch erstmals begonnen werden soll, will wohlüberlegt sein. Der Praxisleitfaden der „European Heart Rhythm Association“ (EHRA) zur Anwendung von Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) betont, dass hierbei vor allem das individuelle Risiko eines Blutungsrezidivs gegenüber dem Schutz vor thrombotischen Ereignissen abgewogen werden muss.1

Wiederaufnahme der OAK-Behandlung – ja oder nein?

In der akuten Phase einer intrazerebralen Blutung besteht Einigkeit über die Sofortmaßnahmen, um die weitere Ausdehnung des Hämatoms einzudämmen.1 Diese lauten

  • Absetzen der oralen Antikoagulation,
  • umgehendes Blutdruckmanagement und
  • schnelle Korrektur des Koagulationsstatus.1

Für das Post-ICB-Management gibt es dagegen noch keine einheitlichen Empfehlungen. Jeder Einzelfall muss – unter Berücksichtigung der Stärke und Lokalisation der Blutung – individuell abgewogen werden. Die Wiederherstellung der Gerinnung allein führt nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung des klinischen Outcomes.1

Folgende Faktoren sprechen eher gegen eine (Wieder-)Aufnahme der oralen Antikoagulation nach einer Hirnblutung:1

  • schwere intrakranielle Blutung
  • multiple zerebrale Mikroblutungen
  • unkontrollierter Bluthochdruck
  • hohes Patientenalter
  • chronischer Alkoholmissbrauch
  • Ursache der Blutung nicht behebbar/behandelbar
  • Auftreten der Blutung ohne orale Antikoagulation
  • Auftreten der Blutung unter adäquater oder unterdosierter NOAK-Therapie
  • Indikation für eine duale Antiplättchentherapie aufgrund perkutaner Koronarintervention

Wann darf die OAK-Therapie fortgesetzt werden?

Die Entscheidung für oder gegen die Wiederaufnahme einer oralen Antikoagulation sollte immer durch ein multidisziplinäres Team erfolgen.1,2 Falls die Nutzen-Risiko-Abwägung ergeben hat, dass das Risiko für ein thrombotisches Ereignis das Risiko einer erneuten ICB überwiegt, empfiehlt der Praxisleitfaden der EHRA die Initiierung der oralen Antikoagulation mit NOAKs innerhalb eines Zeitraumes von 4 bis 8 Wochen nach dem Auftreten der Hirnblutung.1 Vor der (Wieder-)Aufnahme der OAK-Therapie ist aber die Anwendung bildgebender Verfahren (CT/MRT) zur Darstellung des Gehirns obligatorisch.1 NOAKs sollten gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) bevorzugt eingesetzt werden.

Alternativen zur Langzeitantikoagulation

Bei Patienten mit VHF stellt der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Verschluss) nach einer Hirnblutung eine Alternative zur Langzeit-OAK-Therapie dar.1, 2 Randomisierte Kontrollstudien, welche die Wirksamkeit des LAA-Verschlusses nach einer OAK-bedingten ICB beweisen, stehen zwar noch aus, die Maßnahme hat sich jedoch zur Prophylaxe von kardioembolischen Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern etabliert.

Quellen:

  1. Steffel J et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;euab065; unter: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895845/ (abgerufen am 02.07.2021).
  2. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:373–498; unter: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ (abgerufen am 02.07.2021).
  3. Tomaselli GF et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017;70:3042–3067; unter: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717409387?via%3Dihub (abgerufen am 02.07.2021).

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