NOAKs und Begleitmedikationen: Was gibt es zu beachten?

NOAKs interagieren seltener mit anderen Wirkstoffen als VKAs.1 Dennoch: Beim Einleiten einer NOAK-Therapie sollten Sie Wechselwirkungen mit der bestehenden Medikation im Blick haben.1, 2 Einen Überblick zu aktuellen Empfehlungen finden Sie hier.

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Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs) sind mittlerweile die Therapie der ersten Wahl, wenn es um die Prophylaxe von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern (VHF) geht.2 Auch wenn sie weniger Interaktionen mit anderen Wirkstoffen aufweisen als Vitamin-K-Antagonisten (VKAs):1 Im Falle einer Komedikation mit NOAKs sollten Sie besonders bei älteren und multimorbiden Patienten auf relevante Wechselwirkungen achten.2

In einer im Januar 2020 erschienenen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) geben die Autoren die im Folgenden aufgeführten Positiv- und Negativempfehlungen zur Komedikation mit NOAKs ab.2

Positivempfehlungen zur NOAK-Komedikation

  1. Ein wichtiger Bestandteil zur Senkung des Blutungsrisikos bei einer NOAK-Behandlung ist die Reduktion von modifizierbaren Blutungsfaktoren.2
  2. Die Begleittherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Thrombozytenfunktionshemmern sollte auf das unbedingt Erforderliche reduziert werden,2 da diese Kombination das Blutungsrisiko erhöht.1
  3. In vielen Fällen ist bei VHF-Patienten nach einem Herzinfarkt und/oder einer Stentimplantation, nicht jedoch nach einer Bypassoperation eine passagere Kombinationsbehandlung mit einem P2Y12-Inhibitor und einem NOAK erforderlich. Darauf weisen die Ergebnisse mehrerer kontrollierter und kürzlich publizierter Studien hin.2

Negativempfehlungen zur NOAK-Komedikation

  1. Die gleichzeitige Einnahme von starken P-gp-Inhibitoren (P-gp: P-Glykoprotein) oder -Induktoren sollte vermieden werden, da sie die Wirkung der NOAKs wesentlich beeinflussen (siehe auch Kasten Inhibitoren und Aktivatoren von NOAKs).2 Die Leitlinien der Europäischen Herzrhythmusgesellschaft (European Heart Rhythm Association, EHRA) aus dem Jahr 2018 geben die gleiche Empfehlung für Inhibitoren und Induktoren des Enzyms CYP3A4 ab.1Die Autoren der DGK-Stellungnahme ergänzen, dass es oft alternative Präparate mit vergleichbarer Wirksamkeit gebe, die nicht oder nur moderat mit P-gp interagieren.2 Falls eine Komedikation erforderlich sei, gebe es außerdem die Möglichkeit, die Dosis unter der Berücksichtigung der jeweiligen deutschen Fachinformation zu reduzieren. Eine Übersicht zu möglichen Kombinationen gibt Abbildung 1.

    Abb. 1: Übersicht über pharmakokinetische Interaktionspartner. Anordnung nach Ampelschema. Rot: nicht empfohlen; rot/gelb: mit Vorsicht; gelb: Dosisreduktion oder strenge Indikationsstellung; grün: Kombination möglich, jeweils basierend auf den Fachinformationen. Modifiziert nach El-Armouche et al² unter Anpassung an die aktuellen Fachinformationen von LIXIANA® (Wirkstoff: Edoxaban)³, ELIQUIS® (Wirkstoff Apixaban)⁴, XARELTO® (Wirkstoff: Rivaroxaban)⁵ und PRADAXA® (Wirkstoff: Dabigatran)⁶.

  2. Patienten mit mechanischen Herzklappen und Patienten mit einem Phospholipidantikörpersyndrom sollten keine NOAK-Therapie erhalten.2 In Studien wurden bei diesen Patienten unter einer NOAK-Therapie vermehrt thrombotische Ereignisse im Vergleich zur Behandlung mit VKAs beobachtet.2
  3. Da bei dialysepflichtigen Patienten keine Daten zur Wirksamkeit von NOAKs vorliegen, sollten diese Patienten keine NOAKs erhalten. Kontrollierte Studien zur NOAK-Wirksamkeit bei dieser Patientenpopulation laufen aktuell.2

    Inhibitoren und Aktivatoren von NOAKs¹

    • Einige NOAKs werden von CYP-Enzymen (z. B. CYP3A4) metabolisiert, wobei Dabigatran nicht darunterfällt.6 Unter den Faktor-Xa-Inhibitoren besitzt Edoxaban, das kaum über CYP3A4 metabolisiert wird (< 10 %), das geringste Interaktionspotenzial.3-6
    • NOAKs sind Substrate der Transportproteine P-gp und BCRP (BCRP: breast cancer resistance protein).
    • Sowohl bei CYP-Enzymen als auch bei P-gp und BCRP wirken die NOAKs selbst weder inhibierend noch induzierend auf die Proteinfunktion.
    • Wirkstoffe, die starke Inhibitoren von P-gp (z. B. Verapamil, Dronedaron, Amiodaron und Quinidin) und/oder CYP3A4 sind, können zu einer erhöhten Plasmakonzentration der NOAKs führen.
    • Umgekehrt könnte die Anwendung starker Induktoren/Aktivatoren von P-gp und/oder CYP3A4 (z. B. Rifampicin, Carbamazepin etc.) in einer deutlichen Senkung der NOAK-Plasmakonzentration resultieren.

    Die gleichzeitige Anwendung von NOAKs mit anderen Substraten von CYP3A4 (z. B. Midazolam), P-gp (z. B. Digoxin) oder beidem (z. B. Atorvastatin) beeinflusst die Plasmakonzentrationen dieser Wirkstoffe nicht signifikant.

Quellen:

  1. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2018; 39: 1330-1393. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493
  2. El-Armouche A, Kirchhof P. Begleitmedikation bei Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien Kardiologe 2020; 14: 29–31. https://leitlinien.dgk.org/files/2020_stellungnahme_begleitmedikation_mit_direkten_oralen_antikoagulanzien_ow.pdf
  3. Fachinformation LIXIANA®, Daiichi Sankyo Europe GmbH, München. Stand Juni 2020.
  4. Fachinformation Eliquis®, Pfizer Pharma GmbH, Berlin. Stand August 2020.
  5. Fachinformation Xarelto®, Bayer Pharma AG, Berlin. Stand Oktober 2019.
  6. Fachinformation Pradaxa®, Böhringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein. Stand Dezember 2019.

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