EBM, GOÄ und Hilfe in der Coronapandemie: Das sollten Sie wissen

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) oder Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)? Die Abrechnung ärztlicher Leistungen ist ein komplexes Thema. Hinzu kommen derzeit pandemiebedingte Sonderregelungen. Lesen Sie hier mehr über den aktuellen Stand der Dinge.

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Im deutschen Gesundheitswesen laufen zwei Vergütungssysteme parallel: eins für gesetzlich Versicherte und eins für Privatpatienten. So rechnen Vertragsärzte die gegenüber gesetzlich krankenversicherten Patienten erbrachten Leistungen einmal im Quartal über die Gebührenordnungspositionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Nach der Prüfung der Unterlagen und der Abrechnung mit der jeweils zuständigen gesetzlichen Krankenkasse (GKV) zahlt die KV dann dem Arzt sein Honorar aus. Leistungen für Privatpatienten dagegen rechnet der Arzt direkt mit dem Patienten ab, der diese wiederum bei seiner privaten Krankenversicherung einreicht. Die Rechnung an den Privatpatienten erstellt der Arzt basierend auf der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).1

Unterstützung von Arztpraxen in der Coronapandemie

  • Bei einem pandemiebedingten Fallzahlrückgang, in dessen Folge eine mehr als 10%ige Minderung des GKV-Honorars entsteht, sieht § 87a Abs. 3b SGB V eine „Kann-Regelung“ vor, nach der die KV eine Ausgleichszahlung leisten kann, die von den Kassen zu erstatten ist.2
  • Mindert eine Pandemie die Fallzahlen dermaßen, dass der Fortbestand der Arztpraxis gefährdet ist, so haben die KVen (gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen) nach § 87b Abs. 2a SGB V im Honorarverteilungsmaßstab „zeitnah geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorzusehen.“3
  • Wird der Praxisbetrieb aus infektionsschutzrechtlichen Gründen untersagt, haben Praxisinhaber und angestellte Mitarbeiter Anspruch auf Entschädigungsleistungen.4 Die Höhe der Entschädigung richtet sich bei Selbstständigen nach ihrem Verdienstausfall. Angestellte haben in den ersten sechs Wochen Anspruch auf die Höhe des Nettogehaltes.4

Neuer einheitlicher Bewertungsmaßstab gültig

Was das Vergütungssystem für gesetzlich versicherte Patienten betrifft, so ist nach mehrjährigen Verhandlungen am 1. April 2020 ein reformierter EBM in Kraft getreten.5 Seit dem 1. Oktober 2020 gibt es weitere Neuregelungen, von denen sich viele auf die aktuelle Coronapandemie beziehen (z. B. die Abrechnung von SARS-CoV2-Antigennachweisen und die vorübergehend unbegrenzte Abrechnungsmöglichkeit von Videosprechstunden).6 Eine Übersicht zu den aktuellen Änderungen und den gesamten EBM-Katalog finden Sie auf der Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV):

Neuer Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EMB)

Kritik an der EBM-Reform

Der Hauptkritikpunkt an dem neuen EBM beruht auf der daraus resultierenden Honorarverschiebung zwischen den einzelnen Fachgruppen. 7 Insgesamt musste die Reform ausgaben- und punktsummenneutral erfolgen. Da das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) aber zusätzlich die Förderung der sprechenden Medizin – also der direkten Arzt-Patienten-Kommunikation – gefordert hat, ist es im Gegenzug bei einzelnen Fachgruppen, die eher technische Leistungen erbringen, zu Honorarabsenkungen gekommen.5 In einer Simulationsberechnung zeigten sich für Radiologen mit einem Minus von 8,8 % die größten Honorareinbußen. Aber auch viele Bereiche der inneren Medizin wie die Angiologie (-6,4 %) und Kardiologie (-3,8 %) sind voraussichtlich stark betroffen. Honorarzuwächse zeigten sich dagegen unter anderem für Anästhesisten (+6,8 %) und Psychiater (+6,4 %).5, 7 Die tatsächlichen Auswirkungen der EBM-Reform hängen jedoch von der Umsetzung der Vorgaben durch die unterschiedlichen KVen in den Honorarverteilungsmaßstäben (HVM) ab.7 Denn sie können negative Umverteilungsauswirkungen durch entsprechende Anpassung im HVM wieder neutralisieren.

Harmonisierung von EBM und GOÄ?

Nach der EBM-Reform steht mit einer GOÄ-Novellierung auch eine Neuerung im privaten Gebührenbereich vor der Tür. Eine zuvor angedachte komplette Vereinheitlichung der beiden Vergütungssysteme wurde nach einer Prüfung durch die „Kommission für ein modernes Vergütungssystem“ (KOMV) als nicht praktikabel erachtet.8 Vielmehr wird nun eine partielle Harmonisierung angestrebt. Die neue GOÄ verspricht bereits eine Angleichung der Leistungslegenden.8 Für die weitere Umsetzung einer partiellen Harmonisierung von EBM und GOÄ mit einheitlicher relativer Kostenkalkulation hat der KOMV-Bericht die Schaffung eines „Gemeinsamen Leistungsausschusses“ (GLA) vorgeschlagen. Wie sinnvoll die Einführung eines GLA ist, wird jedoch zurzeit noch kontrovers diskutiert.8

Quellen:

  1. Abrechnung in der Arztpraxis – So nutzen Sie die EBM und GOÄ Ziffern richtig. Medizinio GmbH. Online verfügbar unter: https://medizinio.de/services/eigene-praxis/abrechnung (abgerufen am 05.11.2020).
  2. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung. § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten. Online verfügbar unter: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/87a.html (abgerufen am 05.11.2020).
  3. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung. § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung). Online verfügbar unter: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/87b.html (abgerufen am 05.11.2020).
  4. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Coronavirus: Anspruch auf Entschädigung bei untersagter Tätigkeit oder Quarantäne – Hinweise und Zuständige Behörden (Oktober 2020). Online verfügbar unter: https://www.kbv.de/media/sp/PraxisInfo_Coronavirus_Entschaedigung.pdf (abgerufen am 05.11.2020).
  5. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). EBM-Reform: Übersicht der Auswirkungen je Fachgruppe (Januar 2020). Online verfügbar unter: https://www.kbv.de/media/sp/EBM-Reform__bersicht_Fachgruppen.pdf (abgerufen am 05.11.2020).
  6. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (2020). Online verfügbar unter: https://www.kbv.de/html/ebm.php (abgerufen am 05.11.2020).
  7. Zimmermann GW. Gewinner und Verlierer nach EBM- Reform: KBV reicht Honorardiskussion an KVen weiter. Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH (Januar 2020). Online verfügbar unter: https://www.medical-tribune.de/praxis-und-wirtschaft/abrechnung/artikel/gewinner-und-verlierer-nach-ebm-reform-kbv-reicht-honorardiskussion-an-kven-weiter/ (abgerufen am 05.11.2020).
  8. Zimmermann GW. EBM und GOÄ: Wie lassen sich die ärztlichen Honorarsysteme verbinden? Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH (Februar 2020). Online verfügbar unter: https://www.medical-tribune.de/praxis-und-wirtschaft/abrechnung/artikel/ebm-und-goae-wie-lassen-sich-die-aerztlichen-honorarsysteme-verbinden/ (abgerufen am 05.11.2020).

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