Chirurgische Eingriffe unter NOAKs – das gibt es zu beachten

Das periprozedurale Management unter oraler Antikoagulation bei Personen mit Vorhofflimmern ist ein komplexes Thema. Aktuelle Studien und Leitlinien zeigen auf, mit welcher Vorgehensweise möglichst niedrige Blutungs- und Thromboembolieraten erreicht werden können.

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Etwa ein Viertel der mit oralen Antikoagulanzien (OAKs) behandelten Patient:innen muss sich innerhalb der ersten zwei Jahre einem geplanten operativen Eingriff oder einer interventionellen Untersuchung unterziehen.1 Das perioperative Management ist jedoch nach wie vor – insbesondere im Zusammenhang mit den relativ neuen Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAKs) – mit einigen Unsicherheiten verbunden.2 Nun haben mehrere Studien die von den internationalen Leitlinien bisher empfohlene Vorgehensweise für Menschen mit Vorhofflimmern (VHF) bestätigt.

Blutungsrisiko und Nierenfunktion entscheidend

Operative Eingriffe mit minimalem Blutungsrisiko (z. B. Zahnextraktionen) können bei VHF-Patient:innen ohne eine Unterbrechung der NOAK-Gabe durchgeführt werden. Hier sollte jedoch darauf geachtet werden, den Eingriff zum Zeitpunkt des Plasmatalspiegels, also etwa zwölf bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme, durchzuführen.1, 2 Kommt es zu keinen Komplikationen, kann die NOAK-Therapie sechs Stunden nach dem Eingriff fortgesetzt werden.1, 2 Der Patient beziehungsweise die Patientin sollte aber erst nach Hause entlassen werden, wenn jedwede Blutung komplett gestoppt werden konnte. Auch sollten die Patient:innen über das Verhalten beim Auftreten spontaner Blutungen aufgeklärt werden und für diesen Fall einen verfügbaren medizinischen Ansprechpartner genannt bekommen.1

Bei Eingriffen mit niedrigem und hohem Blutungsrisiko wird für VHF-Patient:innen empfohlen, die NOAK-Gabe kurzzeitig zu unterbrechen.1 Die Dauer der Unterbrechung hängt von folgenden drei Faktoren ab:2

  1. von dem substanzspezifischen Eliminationsprofil und der Halbwertszeit des Antikoagulans (Anteil der renalen Elimination der vier NOAK-Wirkstoffe: Apixaban 25 %, Dabigatran 80 %, Edoxaban 50 %, Rivaroxaban 33 %),
  2. von der Nierenfunktion der Patient:innen und
  3. vom perioperativen Blutungsrisiko.

Zudem muss stets das individuelle Blutungsrisiko gegen den fehlenden antikoagulatorischen Schutz vor Thromboembolien abgewogen werden. Abhängig von dem eingriffspezifischen Blutungsrisiko und der Nierenfunktion der Patientin beziehungsweise des Patienten wird eine Unterbrechung der NOAK-Therapie von ein bis zwei Tagen vor der Intervention bis zwei bis drei Tage nach der Intervention empfohlen.1 Bei einer stark eingeschränkten Nierenfunktion kann auch eine längere Unterbrechung notwendig sein.1 Ein Bridging mit niedermolekularem Heparin (NMH) wird generell nicht empfohlen.1, 3

Aktuelle Studien bestätigen Leitlinienempfehlungen

Die Ergebnisse der 2019 veröffentlichten prospektiven PAUSE-Studie4, der 2020 veröffentlichten prospektiven Beobachtungsstudie EMIT-AF/VTE5 und der RA-ACOD-Registerstudie6 bestätigen die Empfehlungen der internationalen Leitlinien zum periprozeduralen Management unter NOAKs bei VHF-Patient:innen.

Die PAUSE-Studie untersuchte an 3.007 Patient:innen mit VHF in 23 kanadischen, US-amerikanischen und europäischen Zentren die Sicherheit eines einfachen und standardisierten Vorgehens mit den NOAKs Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban ohne Heparin-Bridging und ohne routinemäßige Gerinnungskontrollen.4 Bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko wurde die NOAK-Behandlung 1 Tag vorher ausgesetzt und 1 Tag danach wieder aufgenommen. Bei Eingriff mit hohem Blutungsrisiko erfolgte das Absetzen 2 Tage vorher und die Wiederaufnahme 2 bis 3 Tage danach. Die Patient:innen wurden nach der Operation 30 Tage lang beobachtet. Es zeigte sich, dass diese Vorgehensweise mit niedrigen Raten an schweren Blutungen und arteriellen Thromboembolien verbunden war.4

Die EMIT-AF/VTE-Studie wurde an gut 1.000 Patient:innen mit dem zuletzt zugelassenen NOAK Edoxaban durchgeführt und zeigte ebenfalls, dass Blutungen und Thromboembolien bei einer periprozeduralen Therapieunterbrechung von wenigen Tagen nur selten auftreten.5 Bei 1.155 Eingriffen traten 49 Blutungsereignisse jeder Schwere auf (4,2 %; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 3,2–5,6 %).5 Davon stuften die Forscher lediglich

  • 5 (0,4 %; 95%-KI: 0,1–1,0 %) als schwere Blutungen (MB, major bleedings) und
  • 8 (0,7 %; 95%-KI, 0,3–1,4 %) als klinisch relevante Blutungen (CRNMB, clinically relevant non-major bleedings) ein.5

Dabei gab es bei den Patient:innen trotz verschiedener Alters- und Nierenfunktionsgruppen keine klinisch signifikanten Unterschiede in der Anzahl der MB oder CRNMB.5

Weitere Ergebnisse der EMIT-AF/VTE-Studie:5

  • Insgesamt wurden sechs akute thromboembolische Ereignisse (ATE, acute thromboembolic event) inklusive eines akuten Koronarsyndroms (ACS, acute coronary syndrome) (0,5 %; 95%-KI: 0,2–1,1 %) registriert.
  • Bei den Patient:innen, die Edoxaban in einer Dosis höher als empfohlen erhalten hatten, traten die höchsten Raten an signifikanten Blutungen und thromboembolischen Ereignissen auf.
  • Es gab insgesamt 5 Todesfälle (0,4 %; 95%-KI: 0,1–1,0 %) aufgrund jeglicher Ursache, zwei davon (0,2 %; 95%-KI: 0–0,6 %) waren kardiovaskulär bedingt.

RA-ACOD ist ein prospektives, multizentrisches Beobachtungsregister. In die Studie wurden 901 Patient:innen aus 26 spanischen Kliniken eingeschlossen, die eines der 4 NOAKs erhielten und sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen. Bei 53,5 % der Patient:innen wurden große Operationen durchgeführt. Bei 315 Patient:innen (35 %) wurde ein Bridging, meist mit NMH, durchgeführt. Dieses war mit leichten (Odds Ratio (OR): 2,57; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 1,3–5,07) und schweren (OR: 4,2; 95%-KI: 1,4–12,3) Blutungen assoziiert, ohne die Häufigkeit von thrombotischen Ereignissen zu verringern.6

Fazit

Bei VHF-Patient:innen erfordern Eingriffe mit minimalem Blutungsrisiko keine Unterbrechung der NOAK-Therapie. Bei Eingriffen mit höherem Blutungsrisiko ist eine kurzfristige NOAK-Unterbrechung – abhängig vom NOAK-Wirkstoff und der Nierenfunktion des Patient:innen – ohne Bridging die bislang sicherste Praxis.1-6

Quellen:

  1. Steffel J et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. EP Europace 2021: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895845/ (abgerufen am 08.08.2022).
  2. Bauersachs R et al. Blutungsrisiko und Nierenfunktion bestimmen das Vorgehen. Dtsch Arztebl 2019; 42: A1894–1898. Online verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/archiv/210374/Perioperatives-Gerinnungsmanagement-Blutungsrisiko-und-Nierenfunktion-bestimmen-das-Vorgehen (abgerufen am 08.08.2022).
  3. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ (abgerufen am 08.08.2022).
  4. Douketis JD et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med 2019; 179: 1469-1478. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31380891/ (abgerufen am 08.08.2022)
  5. Colonna P et al. Routine clinical practice in the periprocedural management of edoxaban therapy is associated with low risk of bleeding and thromboembolic complications: The prospective, observational, and multinational EMIT-AF/VTE study. Clin Cardiol 2020; 43: 769-780. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/clc.23379 (abgerufen am 08.08.2022).
  6. Ferrandis R et al. Periprocedural Direct Oral Anticoagulant Management: The RA-ACOD Prospective, Multicenter Real-World Registry. TH Open 2020; 4: e127-e137. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32607466/ (abgerufen am 08.08.2022).

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